Est-il possible de détecter un cancer du sein avec une IRM ?

En ce mois d’Octobre rose, la question de l’IRM mammaire à Paris et en Île-de-France revient souvent, portée par une idée reçue : l’IRM serait un examen de dépistage destiné à toutes les femmes. Ce n’est pas le cas.
Le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent et la première cause de décès par cancer chez la femme en France, avec plus de 61 000 nouveaux cas chaque année. Paris est d’ailleurs le seul département où la sur-incidence dépasse 10 %.

Pour la majorité des femmes, le dépistage repose sur le programme organisé : une mammographie tous les deux ans entre 50 et 74 ans, proposée par exemple au centre d’imagerie médicale Saint-Denis Basilique.
L’IRM, elle, est réservée à des situations définies par la Haute Autorité de santé (HAS). Dans les Centres Révélis, implantés à Paris et en Île-de-France, elle est réalisée sur prescription médicale, en lien avec le médecin traitant, le gynécologue ou l’oncogénéticien.

Le haut risque ne se décrète pas : il est évalué par un médecin puis, si nécessaire, confirmé lors d’une consultation d’oncogénétique. Environ 5 à 10 % des cancers du sein seraient liés à une altération génétique.
La HAS distingue deux niveaux de risque, « élevé » et « très élevé », et réserve la surveillance annuelle par IRM aux situations suivantes :

• une mutation génétique prédisposante identifiée, en particulier sur les gènes BRCA1 ou BRCA2
• un risque personnel très élevé établi par l’oncogénéticien à partir de l’histoire familiale
• un antécédent de radiothérapie thoracique à haute dose, par exemple pour un lymphome de Hodgkin : l’IRM est alors proposée chaque année à partir de 8 ans après la fin de l’irradiation, et au plus tôt à 30 ans

Un antécédent personnel de cancer du sein correspond quant à lui à un risque élevé, avec un suivi adapté au cas par cas.
Ces femmes ne relèvent plus du dépistage organisé mais d’un suivi spécifique.

Chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, l’Institut national du cancer (INCa) recommande un examen clinique des seins tous les six mois dès 20 ans puis, de 30 à 65 ans, une IRM mammaire annuelle associée à une mammographie. Cette logique s’explique : ces cancers peuvent survenir tôt, sur des seins souvent denses chez les femmes jeunes.
L’IRM, examen sensible et non irradiant, apporte alors une information complémentaire à la mammographie.

L’ordre des examens est codifié : l’IRM est réalisée en premier, puis la mammographie, limitée chez les femmes indemnes à une seule incidence par sein, le tout dans un délai de deux mois, avec une échographie si nécessaire.
Après 65 ans, la surveillance se poursuit par mammographie. Ces examens de dépistage spécifiques bénéficient d’une exonération du ticket modérateur.

Une image repérée à l’IRM n’est pas synonyme de cancer : de nombreuses lésions bénignes peuvent également se rehausser après injection. Lorsque l’anomalie n’avait pas été vue sur la mammographie ou l’échographie initiales, le radiologue propose généralement un bilan dit de « second look ».
Il s’agit d’une échographie ciblée, parfois complétée par des clichés mammographiques agrandis ou une tomosynthèse, réalisée en relisant attentivement les images de l’IRM.

L’exercice demande de l’expertise : l’IRM se pratique allongée sur le ventre, l’échographie sur le dos, ce qui déplace légèrement la lésion. Selon la littérature, une correspondance est retrouvée dans environ la moitié des cas.
Une biopsie sous échographie ou sous stéréotaxie, plus simple à réaliser, devient alors possible.

Le centre d’imagerie Asnières les Mourinoux réunit par exemple IRM, échographie et biopsie mammaire.

Si le bilan de second look ne retrouve pas l’anomalie et que celle-ci reste suspecte à l’IRM (classée ACR 4 ou 5), une biopsie guidée sous IRM peut être indiquée. Elle est réservée aux images visibles uniquement à l’IRM.
La patiente est installée à plat ventre, le sein positionné dans une ouverture de la table. Après des séquences permettant de localiser précisément la zone, le radiologue réalise, sous anesthésie locale, une macrobiopsie : plusieurs fragments de tissu sont prélevés à l’aide d’une aiguille. Un petit repère métallique (clip) est ensuite déposé pour marquer le site, puis vérifié par une mammographie de contrôle. La prise en charge dure environ une heure.

Seule l’analyse des prélèvements au microscope permet de confirmer ou d’écarter un cancer. En cas de résultat bénin sans chirurgie, une IRM de contrôle est généralement proposée environ six mois plus tard.

En conclusion

Oui, l’IRM permet de détecter un cancer du sein, mais elle n’est pas un examen de dépistage pour toutes les femmes. Elle s’adresse avant tout aux femmes à haut risque, dans un calendrier codifié par la HAS et l’INCa.
En cas d’anomalie, l’échographie de second look puis, si besoin, la biopsie permettent d’aboutir à un diagnostic.

Octobre rose est l’occasion de faire le point avec votre médecin, puis de prendre rendez-vous dans les Centres Révélis, à Paris et en Île-de-France.

Sources

• Haute Autorité de santé (HAS)
  • Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage (2014)
  • Recommandation, volet 2 (PDF)
  • Cancer du sein : quel dépistage selon vos facteurs de risque ? Questions / réponses
• Institut national du cancer (INCa)
  • Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 : détection précoce du cancer du sein et des annexes (2017)
  • Dépistage des cancers du sein : orienter vos patientes en fonction de leur niveau de risque
• Assurance Maladie
  • Le dépistage organisé du cancer du sein – Surveillance spécifique des femmes à haut risque
• Santé publique France
  • Cancer du sein : données
• ARS Grand Est
  • Le cancer du sein (dossier Octobre rose)
• Ligue contre le cancer
  • Octobre Rose
• EM-Consulte
  • Gestion des images additionnelles en IRM : le bilan de second-look, Imagerie de la Femme, 2017
  • Corrélation IRM et biopsies sous échographie de second look, 2014
• ScienceDirect
  • Examens ciblés post IRM mammaire, Imagerie de la Femme, 2012
  • Comment je gère les « trouvailles » en IRM mammaire ?, Journal de Radiologie, 2009
• Institut du Cancer de Montpellier (Unicancer)
  • Biopsie mammaire